Probst et la bataille contre ACC : une épaule en péril

Un service, un claquement, une épaule qui lâche. Et derrière, un bras de fer d’un an avec ACC.

Sur un court de tennis, en double avec sa femme face à sa belle-fille et son gendre, Probst pensait simplement jouer un match de famille. Environ aux trois quarts du premier set, l’ancien joueur compétitif déclenche un service bien plus appuyé que les autres. La balle part. Son épaule, elle, se déchire.

« Juste après le service, je me suis dit : ouch, mon épaule fait vraiment mal », raconte-t-il. Il serre les dents, continue. Mais au set suivant, impossible de frapper un revers sans douleur. Le jeu s’arrête là pour lui, même s’il ne le sait pas encore.

Les semaines suivantes, Probst cherche des réponses. Radiographie, échographie, puis consultation chez un chirurgien orthopédique. Le verdict tombe après l’IRM : rupture transfixiante du tendon du sus-épineux, rétraction du tendon de 16 mm, tendinopathie et atrophie musculaire. Une vraie lésion, pas une simple gêne passagère.

Le chirurgien recommande une réparation chirurgicale. Probst, qui nageait trois fois par semaine, faisait du surf, du paddle, du sport depuis l’enfance, n’avait jamais eu de souci à l’épaule. Du jour au lendemain, il arrête tout. Plus de tennis, plus de natation, plus de rame, plus de mouvements de traction ou de port de charge avec le bras droit.

ACC, elle, dit non.

En janvier 2025, l’organisme refuse la prise en charge, s’appuyant sur l’avis de son conseiller clinique, un physiothérapeute. Selon ce dernier, le mécanisme décrit – un service « mal frappé », un geste au-dessus de la tête « maladroit » qui « tord » l’épaule – ne correspond pas à une force inattendue et suffisamment élevée pour provoquer une rupture traumatique de la coiffe des rotateurs. Il pointe la rétraction du tendon, la tendinopathie, les modifications musculaires et l’âge de Probst, autant d’éléments qui, selon lui, plaident davantage pour un processus dégénératif que pour un accident net.

Probst bondit. Pour lui, la description édulcore totalement la violence du geste. Il estime son service ce jour-là à environ 112 km/h, bien plus puissant que tous les autres services de ce match. Il refuse qu’on réduise son histoire à un « mauvais geste de plus chez un senior ».

Alors il se bat. D’abord seul. « Parce que c’était faux », explique-t-il, déterminé à contester une décision qu’il juge injuste. « Quand des gens essaient de s’en tirer avec quelque chose d’erroné en comptant sur le fait que les autres ne vont pas oser contester, ça me met en ébullition. »

Il dépose un recours, puis finit par s’adjoindre un avocat. Le dossier remonte en révision. Et là, la lecture change.

Le réviseur conclut que la rupture de Probst est bien liée à l’accident de février 2024, et non « entièrement ou substantiellement » à un état antérieur ou à une dégénérescence. Il note que le conseiller clinique d’ACC n’avait ni l’échographie initiale, ni les premières notes de physiothérapie, et qu’il n’avait pas réellement pris en compte le mécanisme d’accident tel que décrit par Probst.

Un point pèse lourd : la douleur immédiate, le lien temporel net entre le service et les symptômes, et le fait que Probst était « incroyablement actif pour son âge » sans le moindre antécédent à l’épaule. L’IRM, souligne encore le réviseur, ne fait pas état d’une dégénérescence modérée ou sévère.

La critique est cinglante pour l’avis initial : le physiothérapeute d’ACC a « mal compris le mécanisme de la blessure », s’est prononcé « sans disposer de l’ensemble du tableau clinique » et n’a fourni aucun raisonnement solide expliquant en quoi la lésion serait « entièrement ou substantiellement » dégénérative, avec une contribution « tout au plus minimale » de l’accident. Le chirurgien orthopédique, lui, avait examiné Probst. Le physiothérapeute, non. Le réviseur juge le chirurgien nettement mieux placé pour se prononcer.

Face à cette décision, ACC plie.

Phil Riley, responsable des opérations de service chez ACC, reconnaît que des dossiers comme celui de Probst sont « cliniquement complexes ». Quand il s’agit de trancher entre accident et usure, les professionnels peuvent aboutir à des conclusions différentes à partir des mêmes pièces. Il rappelle que les spécialistes traitants jouent un rôle important, mais que leur avis s’inscrit dans un ensemble plus large d’informations médicales, ACC pouvant solliciter d’autres expertises.

Riley explique qu’ACC a travaillé avec des orthopédistes pour élaborer des lignes directrices censées garantir des décisions cohérentes et précises. Dans le cas de Probst, dit-il, l’analyse initiale de ces éléments n’avait pas permis de conclure que sa pathologie découlait de l’accident. Lors de l’audience de révision, Probst apporte des informations supplémentaires. ACC accepte alors la décision du réviseur, approuve la prise en charge et finance l’opération.

Pour Probst, le soulagement se mêle à l’amertume. « J’étais content que le temps, l’argent et l’énergie mentale investis aient porté leurs fruits, que l’on puisse l’emporter face à une décision injuste. Mais c’est amer, parce que tout cela aurait pu être réglé un an plus tôt, et j’ai pris le risque d’aggraver ma blessure pendant cette période.

Le réviseur lui accorde 1 218,13 dollars de frais de révision. Après la contribution d’ACC, il reste pourtant 3 206,87 dollars de frais juridiques à sa charge. Une victoire, oui. Mais coûteuse.

Riley insiste sur un point : les recours sont gratuits à déposer. Les clients n’ont pas besoin d’avocat, peuvent se représenter eux-mêmes ou se faire aider par un proche, un défenseur, un représentant. ACC peut contribuer aux frais liés à ces procédures et met à disposition un service de navigation gratuit, offrant un accompagnement indépendant.

Les chiffres, eux, racontent une autre tendance. La part des bons de commande pour chirurgie de la coiffe des rotateurs refusés par ACC est passée de 22 % en 2024 à 35 % en 2025. Pour l’ensemble de la chirurgie orthopédique, le taux de refus a grimpé de 18 % à 26 %. De quoi alimenter le sentiment, chez certains assurés, que la barre se relève progressivement.

Probst, lui, a choisi de rendre son histoire publique après avoir entendu d’autres témoignages de personnes convaincues que leur demande avait été écartée à tort. Son message est simple, presque sec, comme un service claqué en plein T.

« Contestez. »